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Frühinvalidität verkürzte  Abb. 2: Querschnitt durch  Abb. 3: Die intakte  Abb. 4: Die Bronchialschleimhaut bei Asthma (vergl.  Folie 7)innerhalb einer halben Stunde 1. Krampfartiges Verengen der Muskeln 2. Schwellung der Schleimhaut 3. vermehrte Schleimbildung Fortschreitende Verengung der Atemwege 4 - 12 Stunden nach Reizung bzw. Sofortreaktion.     antientzündlich  Kortison verzögerte Abgabe der Wirkstoffe |
Asthma - Wie es dazu kommt und was man tun kann
H. W. Voß, M. Apel, K. Klein
Aufgrund der weiten Verbreitung wird Asthma zu den Volkskrankheiten gerechnet. Die Angaben über die Häufigkeit schwanken, da man Asthma nicht immer eindeutig diagnostizieren kann. So geht aus der Fachliteratur hervor, dass es in Deutschland zwischen knapp einer Million bis möglicherweise über vier Millionen Asthmatiker geben soll.
Asthma ist die häufigste Kinderkrankheit, und Jungen sind doppelt so häufig betroffen wie Mädchen. Allerdings verliert die Hälfte der Kinder die Krankheit wieder. Unter den Erwachsenen finden sich etwa eineinhalb mal so viele Frauen mit Asthma wie Männer. Als Ursache dafür diskutiert die Wissenschaft das Infekt-Asthma, an dem mehr Frauen als Männer erkranken sollen.
Trotz der weiten Verbreitung von Atemwegserkrankungen sind präventive Maßnahmen im Bereich der Lungenheilkunde (Pneumologie) relativ wenig verbreitet, obgleich sich etwa seit Mitte der achtziger Jahre beispielsweise durch die Entwicklung von Patientenschulungsprogrammen auch hier eine Trendwende feststellen lässt.
Betrachtet man neben den individuellen Problemen die volkswirtschaftlichen Kosten, die jährlich durch obstruktive* Atemwegserkrankungen (chronische Bronchitis, Asthma, Lungenemphysem) verursacht werden, so werden diese heute auf etwa 20 Milliarden DM (1) geschätzt. Vor dem Hintergrund des Arzneimittelbudgets des Jahres 1993, das etwa 24 Milliarden DM betrug, wird die Kostendimension erst deutlich. Einige Einzelpositionen aus dem Gesamtaufkommen mögen dies verdeutlichen (1,7): Atemwegserkrankungen verursachen bei den Versicherten der AOK und BKK, die zusammen etwa 60 % der Pflichtversicherten repräsentieren, jährlich etwa:
in Deutschland (vergl. Folie 1)
Es ist zu vermuten, dass die Kosten real eher noch größer sind, da erhebliche Probleme existieren, zuverlässige epidemiologische Daten zur Prävalenz (Häufigkeit) obstruktiver Atemwegserkrankungen zu erheben (1, 2).
Neuere Untersuchungen zeigen jedoch nach wie vor eine Zunahme der Prävalenz (2, 3, 4, 5). Erhebungen bei niedergelassenen Ärzten geben Anlass zur Vermutung, dass hohe Dunkelziffern existieren (6).
Trotz dieser alarmierenden Zahlen führte bis etwa Mitte der achtziger Jahre nur jeder fünfte Internist und nur jeder zwanzigste Allgemeinarzt in seiner Praxis einfache Lungenfunktionsmessungen durch. Zu Beginn der neunziger Jahre scheint sich das Bild etwas verbessert zu haben. Insgesamt führen heute etwa 58 % aller Internisten und 38 % aller Allgemeinärzte eine einfache Lungenfunktionsprüfung durch (8).
Internationale Therapierichtlinien (9) empfehlen, dass neben dem ärztlichen Know-how auch der Patient aktiv in die Behandlung mit einbezogen werden soll. Es ist notwendig, den Patienten zu schulen und so ein partnerschaftliches Konzept zur Behandlung von Asthma zu erreichen. Das vorliegende Heft versucht, in komprimierter Form sowohl Basisinformationen wie auch die für eine Schulung notwendigen Materialien zur Verfügung zu stellen. * Obstruktion: Verengung, Erhöhung des Strömungswiderstandes für den Atem, von lat. obstruere = verschließen
Für ein besseres Verständnis von Asthma sollen zunächst Informationen über die Atemwege gegeben werden.
Um den Stoffwechsel aufrecht zu erhalten, d.h. aufgenommene Nährstoffe zu verwerten, benötigen wir Sauerstoff, der mit der Luft eingeatmet wird. Abfallprodukt des Stoffwechsels ist Kohlendioxid, das ausgeatmet wird. Beim Einatmen gelangt die Luft durch die Nase oder den Mund über Kehlkopf, Luftröhre und die Bronchien schließlich in die Lungenbläschen oder Alveolen. Dort findet der Gasaustausch statt. Dabei wandert Sauerstoff durch die dünne Wand der Alveolen ins Blut. Gleichzeitig tritt Kohlendioxid aus dem Blut in die Alveolen über und wird ausgeatmet (
Von der Luftröhre zweigt zu jedem der beiden Lungenflügel ein sogenannter Hauptbronchus ab. Diese verzweigen sich nach und nach in immer feinere Bronchialäste, die schließlich in die Alveolargänge münden (
In den großen Bronchien findet man zur Stabilisierung Knorpelspangen. In den kleineren Bronchien wird diese Funktion von Knorpelplättchen übernommen, die in elastischem, von glatter Muskulatur durchzogenem Gewebe eingebettet sind. Die Wände der terminalen, d.h. der kleinsten Bronchien, bestehen nur noch aus elastischem Gewebe mit spiralförmig angeordneten Muskelfasern; Knorpelspangen fehlen.
Die Alveolen sind von einem dichten Netz feiner Adern, den Kapillaren umgeben (
Bei einem typischen Asthmaanfall folgt einem kurzen Gefühl der Beklemmung plötzlich eine schwere Atemnot. Diese wird durch eine Verengung im Bronchialsystem verursacht, die auf drei Faktoren zurückzuführen ist: eine Verkrampfung der Muskulatur, das Anschwellen der Schleimhaut und die vermehrte Produktion von Schleim (Abb. 2; vergl.
 
Zum Verständnis der Abläufe bei Asthma und der später beschrieben medikamentösen Behandlung ist es notwendig, zunächst den Aufbau der Bronchialschleimhaut und die Veränderungen bei Asthma zu veranschaulichen.
Die äußerste Zellschicht wird von einem sogenannten Flimmerepithel gebildet (Abb. 3). Die Zellen dieser Schicht (F) tragen auf ihrer Oberfläche feine Härchen (Cilien). Diese sorgen zusammen mit dem auf ihnen liegenden Schleim (S) dafür, dass Fremdpartikel gebunden und wegtransportiert werden. Dabei werden die eingeatmeten Fremdstoffe durch eine wellenförmige Bewegung der Flimmerhärchen in Richtung Mund zurücktransportiert und verschluckt. Der Schleim wird von Schleimdrüsen (SD) und Becherzellen (BZ) gebildet.
Lymphozyten steuern die Immunabwehr, Mediatorzellen (MED), zu denen auch die Mastzelle (MZ) zählt, lösen durch die Ausschüttung von Botenstoffen, den Mediatoren, spezifische Reaktionen aus. Fresszellen (Phagozyten), z.B. Makrophagen (M), beseitigen Fremdstoffe oder zugrundegegangene Zellen. Inhalierte (eingeatmete) Fremdstoffe werden von einem intakten Immunsystem folgenlos beseitigt.
Durchblutete Organe reagieren auf eine Reizung oder Schädigung mit einer Entzündung. Eine solche Reaktion ist zunächst einmal durchaus positiv zu bewerten, da sie der Reparatur und damit letztlich dem Erhalt des Gewebes dient. Im Gegensatz zur Schleimhaut eines Gesunden reagiert die Schleimhaut eines Asthmatikers überempfindlich auf unterschiedlichste Reize. Ursache dieser Reaktion ist die Entzündung der Atemwege.
Durch die in Gang gesetzten Vorgänge werden weitere Mediatorzellen, d.h. weiße Blutkörperchen (neutrophile Granulozyten, eosinophile Granulozyten) in großer Zahl angelockt, die eine Vielzahl von entzündungsfördernden Substanzen freisetzen. Diese verursachen u.a. auch eine Schädigung des Flimmerepithels, indem Zellen einfach abgelöst werden und somit das Flimmerepithel löchrig wird. Die Schutzfunktion wird beeinträchtigt und dadurch steigt die Bereitschaft zu Asthmaanfällen.
Falls der asthmaauslösende Reiz nicht weiter fortbesteht, klingt die Entzündungsreaktion mit der Zeit ab und das Flimmerepithel kann sich regenerieren. Kann der Reiz nicht vermieden werden oder sind weitere Reize beteiligt, kann es zum Dauerasthma kommen. Dann ist das Flimmerepithel stark geschädigt (Abb. 4), Fremdstoffe können ungehindert in die geschwollene Schleimhaut eindringen und empfindliche Nervenendigungen liegen frei.
Es finden sich vermehrt schleimproduzierende Zellen und die Muskelfasern sind durch Überbeanspruchung vergrößert. Mediatorzellen, die zu diesem Zeitpunkt in großer Zahl vorhanden sind, unterhalten die nun chronische, d.h. dauerhafte Entzündung.
Auf dem Boden dieser chronischen Entzündung bildet sich eine starke Überempfindlichkeit (Hypereagibilität) der Atemwege aus. In der Folge können eine Vielzahl von Reizen unserer täglichen Umwelt, z.B. kalte Luft, Nebel, Zigarettenrauch usw., zu einer Verengung (Obstruktion) der Atemwege und damit zu Atemnot führen. Aufgrund der beschriebenen Prozesse definiert man Asthma heute als "veränderliche und rückbildungsfähige Verengung der Atemwege infolge Entzündung und Überempfindlichkeit" (
Obwohl die Volkskrankheit Asthma seit dem Altertum bekannt ist, konnte bis heute nicht geklärt werden, welche Faktoren für die Entwicklung von Asthma ursächlich sind. Eine Voraussetzung für die Entstehung der Krankheit ist ein (möglicherweise vererbtes) überempfindliches Bronchialsystem. Ob sich allerdings daraus wirklich Asthma entwickelt, hängt von weiteren Faktoren ab. Dabei kann es sich um eine erbliche Veranlagung handeln (allerdings ist Asthma keine echte Erbkrankheit), um Allergien, Infekte oder Umwelteinflüsse (
Nach längerem Krankheitsverlauf lassen sich die einzelnen Formen oft nicht mehr exakt voneinander trennen und die Krankheit nimmt Charakteristika mehrerer Formen an. Dann spricht man von Mischform-Asthma. 1. Allergisches Asthma
Die allergische Form beginnt oft schon bei Kindern und Jugendlichen, während die nicht allergischen Formen häufig erst ab dem 40. Lebensjahr auftreten. Das Immunsystem reagiert beim Asthmatiker mit einer Überreaktion auf bestimmte Stoffe, die mit der Luft eingeatmet oder mit der Nahrung aufgenommen werden. Als wichtigste Allergene treten auf:
Knapp ein Drittel der erwachsenen Asthmatiker leidet an allergischem Asthma. Diese Form lässt sich im Vergleich zu anderen Asthmaformen oft relativ gut therapieren. Es besteht die Möglichkeit einer wirklichen Heilung. Wenn die auslösenden Stoffe diagnostiziert sind, kann der Arzt eine geeignete Therapie beginnen z.B. eine Hyposensibilisierung, bei der der Körper durch wiederholte Gabe der Allergie-auslösenden Stoffe an diese gewöhnt wird. 2. Asthma durch unspezifische chemische oder physikalische Reize
Diese Form tritt häufig bei Erwachsenen um das vierzigste Lebensjahr herum auf. Auslösend wirkt hier das Einatmen von Stäuben, Dämpfen und Gasen. Besonders der Zigarettenrauch wirkt sich sehr stark reizfördernd aus. Andere Reize sind:
Hier handelt es sich nicht um eine eigenständige Asthmaform, sondern das Anstrengungsasthma tritt bei einem überempfindlichen Bronchialsystem auf. Ausgelöst wird es durch körperliche Belastung. Vor allem Kinder sind betroffen, in späteren Lebensjahren tritt es nicht mehr so häufig auf. Der typische Anfall beginnt 3 - 5 Minuten nach der Belastung und klingt dann ca. eine halbe Stunde später wieder ab.
Diese Asthmaform tritt nicht bei jeder körperlichen Belastung auf. Häufig erfolgt ein Anfall nach dem Laufen oder Treppensteigen, etwas seltener nach dem Radfahren, aber sehr selten beim Schwimmen, Wandern oder Kanufahren. Auslösend ist beispielsweise beim Laufen oft die kalte Luft, die beim Atmen durch den Mund nicht angewärmt und nicht angefeuchtet wird. Dagegen wird beim Schwimmen im beheizten Becken die Luft schon außen angefeuchtet und angewärmt. 4. Infekt-Asthma
Virale Infekte der Atemwege (vor allem des Bronchialsystems und der Nasennebenhöhlen) können an den verschiedenen Asthmaformen beteiligt sein. Das Infekt-Asthma beginnt zwar meist erst bei Erwachsenen, aber bei Kindern kann es an der Entstehung der Krankheit beteiligt sein und auch Anfälle auslösen. Zudem kann eine Infektion eine Hyperreaktivität des Bronchialsystems gegen unspezifische Inhalationsreize auslösen. Auch ist der Asthmatiker anfällig für bakterielle Infektionen, wenn durch die Krankheit das Selbstreinigungssystem der Bronchien schon gestört ist. 5. Schmerzmittel-Asthma
Verschiedene Schmerz-, Fieber- und Rheumamittel können Asthma auslösen, beispielsweise Präparate, die Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen enthalten. Die Atemnot tritt 10 - 60 Minuten nach der Einnahme des Präparats ein. Von dieser Asthmaform sind hauptsächlich Frauen betroffen (70 % der Fälle), und man vermutet als Ursache eine Stoffwechselstörung. 6. Asthma durch psychische Faktoren
Psychische Faktoren allein können zwar kein Asthma verursachen, spielen aber eine wichtige Rolle beim Auslösen von Asthmaanfällen und beeinflussen so bei bereits vorhandenem Asthma die Krankheitssituation. Zum einen können Stress, Ärger und Konflikte bei Patienten mit hyperreagiblem Bronchialsystem Anfälle auslösen. Andererseits kann eine positive psychische Einstellung auch einen Anfall abschwächen. Möglicherweise lassen sich bestimmte Anfälle auch ganz vermeiden, indem der Patient mit belastenden Situationen konstruktiv umgeht. Deshalb ist es für den Asthmatiker wichtig, Atem- und Entspannungsübungen zu erlernen und einzusetzen. Durch diese Techniken kann der Patienten auch lernen, mit der Angst vor einem neuen Anfall umzugehen.
Eine große Vielfalt unterschiedlicher Zellen, Botenstoffe und Reize ist an dem Entstehen von Asthma beteiligt. Solange die genauen Ursachen daran noch nicht geklärt sind, ist in der Regel eine medikamentöse Therapie erforderlich. Die Therapie ist sehr wichtig, weil in bestimmten Fällen wie beim allergischen Asthma die Aussicht auf Heilung bei fachgerechter Behandlung sehr gut sein kann. Auch wenn eine vollständige Heilung nicht immer erreicht werden kann, lässt sich doch oft die Lebensqualität erheblich verbessern. Zur Zeit liegen Empfehlungen zur medikamentösen Therapie von Asthma von verschiedenen nationalen und internationalen Gremien vor (9,10). Aufgrund der oben beschriebenen Prozesse bei Asthma verfolgt die Therapie zwei Ziele:
Antientzündlich wirksame Medikamente unterbrechen die entzündlichen Prozesse in den Atemwegen. Die Beseitigung der Atemnot erfolgt über die Erweiterung der Atemwege, indem die zusammengezogene Muskulatur entspannt wird. Solche Medikamente werden Bronchodilatatoren genannt (
Asthma ist eine Erkrankung der Atemwege. Deshalb ist es sinnvoll, die Medikamente zu inhalieren, damit sie direkt am Zielort ankommen. Das hat den Vorteil, dass man, um zum Zielort zu gelangen, nicht den Umweg über Tablette, Magen-Darm-Trakt und Blutkreislauf gehen muss. Insofern kommt man beim Inhalieren mit sehr viel weniger Substanzmenge aus und vermeidet dadurch oftmals auch Nebenwirkungen. Mit einer Ausnahme (Theophyllin s.u.) können alle Medikamente inhaliert werden. Als Darreichungsformen gibt es treibgasgetriebene Dosieraerosole, Pulverinhalatoren und Inhalationslösungen, die mit Hilfe eines Verneblers inhaliert werden.
Dinatrium cromoglicicum (DNCG, Cromoglicinsäure)
Nedocromil-Natrium
Glukokortikosteroide (Steroide, "Kortison")
Beta-2-Stimulantien
Anti-Cholinergika
Theophyllin
Die Deutsche Atemwegsliga definiert Asthma als Verengungen der Atemwege, die auf Überempfindlichkeit auf bestimmte Reize und Entzündung zurückzuführen ist. Typische Symptome sind Husten und anfallartige Atemnot, insbesondere nachts und am frühen Morgen. Begleitet werden diese Symptome durch ein pfeifendes Atemgeräusch (Giemen) sowie glasigzäher Schleimproduktion.
Der Schweregrad der Symptome und der Grad der Atemwegsverengung ist variabel. Dies bedeutet, dass ein Patient im Verlauf seiner Erkrankung u.U. verschiedenen Schweregraden (Stufen) zugeordnet werden kann. Die jeweils notwendige medikamentöse Therapie wurde diesen Vorgaben angepasst und ein dreistufiges Behandlungskonzept definiert: der Stufenplan zur Asthmatherapie bei Erwachsenen (
Bei der ersten Stufe (leichte Beschwerden) inhaliert der Asthmatiker regelmäßig antientzündliche Substanzen. Dabei kann eventuell auf Kortikoide verzichtet werden. Außerdem kann bei einem Anfall ein kurzfristig wirksamer Beta-Antagonist inhaliert werden, der bronchialerweiternd wirkt. Bei der zweiten Stufe (bei Atemwegsinfekt oder starker Allergenbelastung) kann auf Kortikoide nicht mehr verzichtet werden. Die inhalierte Tagesdosis wird verdoppelt und der Patient bekommt regelmäßig zur Vorbeugung bronchialerweiternde Substanzen. Die dritte Stufe (starke Beschwerden und die körperliche Leistungsfähigkeit ist beeinträchtigt) baut auf der zweiten auf, nur dass zusätzlich noch ein Glucokortikoid oral zur Bekämpfung der Entzündung gegeben wird.
Das Stufenschema stellt allerdings nur eine Orientierungshilfe dar, denn es wird nicht starr angewendet. Wichtig ist immer zu prüfen, ob der nächste Schritt im Schema die Situation für den Patienten spürbar verbessert.
Die Literaturliste kann auf Wunsch beim Verfasser erfragt werden.
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